Correlazione sintomo-evento nella Clinician-Administered PTSD Scale: trauma e difesa psichica dello spostamento

L’angoscia è la reazione originaria all’impotenza vissuta nel trauma, reazione la quale, in seguito, è riprodotta nella situazione di pericolo come segnale di allarme. L’Io, che ha vissuto passivamente il trauma, ripete ora attivamente una riproduzione attenuata dello stesso, nella speranza di poterne orientare autonomamente lo sviluppo.”
Freud (1925)

Disturbo Post-traumatico da Stress: dal neuro-cognitivo all’inconscio

Il trauma psicologico deriva dall’essere esposti ad un evento che si percepisce come potenzialmente pericoloso per la propria vita o per quella altrui, oppure potenzialmente in grado di generare gravi lesioni psico-fisiche a se stessi o agli altri. 

Dal punto di vista etologico e neuroscientifico, quando l’essere umano è esposto a segnali di pericolo e di minaccia è portato filogeneticamente a preparare una risposta adattativa. Queste risposte fisiologiche e comportamentali a carico del sistema nervoso centrale sono cruciali per l’adattamento all’ambiente e per la sopravvivenza: si pensi all’attacco-fuga. 

Le regioni cerebrali coinvolte sono parte di un sistema neurofisiologico complesso: il sistema limbico. L’amigdala ha un ruolo centrale in questo sistema correlato alla percezione della paura e all’elaborazione delle reazioni che ne conseguono. Le reazioni fisiologiche adattative, che a loro volta ne derivano, coinvolgono il talamo, i circuiti sensoriali, l’ippocampo, alcuni nuclei profondi del midollo allungato e le regioni corticali prevalentemente frontali.

Inizialmente si teorizzava che il Post-traumatic Stress Disorder rappresentasse una sorta di risposta normativa nella parte estrema di un ipotetico continuum reattivo allo stress, la cui gravità era legata soprattutto all’intensità del trauma. In seguito, anche in campo neuroscientifico, è stata di fondamentale importanza l’evidenza che la risposta di una persona ad un trauma dipenda non solo dalle caratteristiche del trauma stesso, ma anche da fattori specifici dell’individuo (Sherin, Nemeroff 2011); essa ha solitamente una durata limitata nel tempo e si caratterizza con disturbi acuti e transitori, altre volte rimane persistente, dando origine al PTSD. Tali reazioni sono in entrambi i casi invalidanti, causando notevole sofferenza. La sintomatologia è tipicamente caratterizzata da fenomeni che si possono raggruppare in tre ambiti principali (Frewen, Lanius, 2006):

1.  il ricordo dell’esposizione traumatica (flashback, pensieri intrusivi, incubi);
2.  l’ attivazione (ipervigilanza, insonnia, agitazione, irritabilità, impulsività e rabbia);
3. la disattivazione (compresi freezing, evitamento, fuga, confusione, derealizzazione, dissociazione).

Neurobiologicamente questo disturbo vede coinvolti i macro sistemi che regolano le risposte allo stress: la via neuroendocrina, i neurotrasmettitori e un network situato tra differenti regioni cerebrali profonde e corticali, che lavorano sia a livello consapevole che inconsapevole 1 (Frewen, Lanius, 2006). A questi livelli di spessore è facilmente comprensibile come il trauma lasci un segno neuroanatomico ed emozionale nella persona, comportando riassestamenti della struttura conscia e inconscia che si adatterà esprimendo una certa costellazione sintomatologica. Sarà evidente durante la pratica clinica come questa espressione sintomatica, seppur conforme ai fenomeni tipici appena elencati, si paleserà sempre nella modalità particolare e unica che il paziente ha di esprimere la sua sofferenza in quanto essere peculiare, portatore di una storia individuale irripetibile.

Classificazioni diagnostiche del PTSD

Per quanto riguarda la classificazione ufficiale del disturbo, il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM) ci correda di una solida e precisa enunciazione che è bene avere presente per poter individuare e valutare la gravità del PTSD. Il DSM-IV evidenzia gli aspetti cruciali del disturbo come: la necessaria presenza di un evento traumatico – e le sue caratteristiche -, la pervasività delle disfunzioni sul piano cognitivo, emozionale e neurovegetativo (arausal) che possono provocare sintomi intrusivi come ricordi, sogni o flashback legati a tale evento, vissuti di panico ed evitamento durevoli nel tempo.
Nel PDM, Manuale Diagnostico Psicodinamico, troviamo invece il PTSD inserito nell’Asse S, che riprende la descrizione dei sintomi e disturbi clinici del DSM ma in termini di stati affettivi, pattern cognitivi, somatici e relazionali che il paziente esperisce, al di là del fatto che possano essere o meno rivelati attraverso comportamenti esternelizzanti. Si tratta dunque di identificare il Sintomo/Esperienza soggettivo nel suo livello da Grave (1) a Moderato (3) o Lieve (5).
Il PDM affonda le sue radici nella teoria psicoanalitica. Freud si occupò particolarmente delle nevrosi di guerra, soprattutto, come sappiamo, per una questione di cornice storica. Ciò che affascinò Freud era che nelle nevrosi il rapporto fra causa traumatica scatenante ed effetto sintomatico appare poco evidente, soprattutto perché l’azione patogena si svolgerebbe in due tempi distinti. Il primo riferimento di Freud a questo particolare meccanismo di azione del trauma (1895), da lui denominato Nachtraglichkeit 2 afferma:

“Troviamo sempre che viene rimosso un ricordo che è diventato un trauma solamente più tardi”.
(Freud, 1895) 

Secondo questa definizione un evento traumatico diventerebbe esplicitamente tale solo in un momento di successiva elaborazione intrapsichica, che prima non sarebbe stata possibile. L’accento della dinamica traumatica si sposta quindi dalla fattualità esterna alla risonanza intrapsichica che essa può suscitare nel soggetto.
In Inibizione sintomo e angoscia (1925) è rilevante il ruolo che Freud dà alla perdita, alla mancanza e alla condizione di impotenza soprattutto infantile (hilflosigkeit) nella genesi della situazione traumatica, 3 riportando quindi il discorso del trauma primo ad un periodo arcaico nella vita infantile.

Misurare la presenza del PTSD: impostazione clinica e psicometrica del CAP

4 La Clinician-Administered PTSD Scale è un’intervista semi-strutturata sviluppata dal National Center for PTSD, dello US Department of Veterans Affairs. 5 Essa rappresenta il golden standard nella valutazione del Disturbo Post-traumatico da Stress.
Vari studi 6 hanno indagato l’importanza della CAPS ed hanno fornito evidenze sulla validità ed attendibilità della stessa nella diagnosi di PTSD; altri studi  7 hanno confermato l’eccellenza della CAPS e, inoltre, indagato dei modelli di codifica dei suoi punteggi, variabili a seconda del contesto e, dunque, della sensibilità e specificità che si vuole ottenere con questo test (A.M.I.S.I. Diagnosi e valutazioni psicologiche nel paziente traumatizzato M. Mantero, Milano, 2016).
Gli ambiti di applicazione del test sono principalmente quello clinico, diagnostico, terapeutico, giuridico, delle assicurazioni, della prevenzione dei maltrattamenti, nelle adozioni, e ambito militare.
La CAPS è composta da 30 item domanda-aperta che coprono tutta la sintomatologia specifica del disturbo, rispecchiando in maniera precisa i criteri proposti dal DSM-IV:

• sintomi principali, raggruppati in cluster di sintomi riguardanti Esperienze rivissute, Evitamento e ottundimento e Iperarousal (17 item);
• sintomi associati, come traumi correlati a colpa e dissociazione (5 item);
• insorgenza, durata, malessere soggettivo e compromissione funzionale (5 item);
• validità globale della risposta, gravità e miglioramento del sintomo (3 item).

È necessario che il clinico quantifichi egli stesso la risposta dopo la somministrazione, attribuendo un punteggio da da 0 a 4 tanto per la frequenza con cui il sintomo si presenta, quanto per la gravità dello stesso. I punteggi si riferiscono a tre macro-aree:

• gravità per i sintomi individuali del PTSD;
• risultati ai cluster di sintomi (Rievocazione, Evitamento e ottundimento, Iperarousal);
• valutazione di sindrome completa PTSD.

Le valutazioni sull’intensità del sintomo sono basate su le dimensioni maggiormente accettate per la definizione di questo disturbo: durata, malessere soggettivo e menomazione funzionale. Il test si dipana lungo un’indagine che va mano a mano ad intensificarsi attraverso domande gradualmente più profonde, caratteristica che agevola il paziente ad aprirsi in maniera scalare. Gli item dapprima indagano le caratteristiche generali ed essenziali di ogni sintomo del PTSD, poi verificano la presenza di eventuali punti critici; infine aiutano a chiarire le risposte ambigue. Le risposte agli item finali dell’intervista possono essere usate per valutare la presenza di un grave Disturbo Acuto da Stress. È interessante come il test combini le diagnosi life-time e attuale; è di grande importanza che si possa ottenere un riferimento al mese precedente a quello della somministrazione, ma anche una misurazione del Disturbo Post-traumatico da Stress nell’arco di vita: nella maggior parte dei pazienti il trauma recente che li porta alla valutazione è solamente la parte epidermica del trauma, o dei traumi, interni fondamentali.

Per non concludere

Questa analisi e le sue teorizzazioni contengono una spinta critica che non pretende di esaurire in se stessa una certa verità sull’argomento. L’intento più profondo sta nell’esortare il diagnosta, all’atto della valutazione, a non dare per scontati certi collegamenti o correlazioni riguardo al sintomo, ma ad esaminarli instancabilmente con attenzione, mettendo da parte preconcetti e scontate prevedibilità che tendono ad estinguere la domanda prima del tempo. È di nodale importanza, e qui sosteniamo con vigore, il concetto psicoanalitico di sinthomo: esso è prima di tutto espressione della soggettività umana, che provoca certamente sofferenza da un lato, ma dall’altro è la modalità che questa ha di esprimersi; i sintomi segnalano il luogo di una sofferenza psichica ma anche di una verità dalla quale il soggetto si difende, una verità rimossa che torna sotto la forma enigmatica e metaforica del sintomo: Ça parle, là où ça souffre” (J. Lacan, 1966, p. 413).

Soprattutto in un ambito delicato come quello peritale è necessario che il clinico, di qualsiasi orientamento teorico egli sia, s’interroghi sulle nature – plurali – delle manifestazioni sintomatiche di un paziente; soltanto questo processo di ascolto del sintomo, 8 consapevole e deontologicamente onesto, può ricondurre ad un etica del lavoro dello psicologo che renda giustizia alla professione, incrementandone l’attendibilità stessa.

 Abstract

In questo articolo si intende descrivere e sondare una delle principali funzioni della Clinician-Administered PTSD Scale: rilevare sintomi da stress post traumatico e capire quanto siano correlati al trauma. Essa infatti permette di rilevare sia la sintomatologia correlata al trauma recente, sia la disposizione personale del soggetto ad eventi traumatici e stressanti già vissuti in precedenza.
Si affronteranno dapprima le basi neurobiologiche del Disturbo Post Traumatico, le descrizioni nosografiche e psicodiagnostiche, per approdare poi alla matrice inconscia, di indubbia importanza secondo noi, nella valutazione clinica. A questo punto si potrà riflettere su una particolare caratteristica del test: come si possa definire e comprendere la correlazione fra sintomo ed evento. Questo ragionamento si potrà affrontare soltanto una volta assodata criticamente la funzione e il comportamento del sintomo fobico da trauma, il quale si presenta e prende il suo reale significato, secondo la teoria psicoanalitica, a partire da difese psichiche come spostamento e rimozione.

Mariapaola Tomasoni ©

Note:

1. Per un approfondimento che qui non ci è possibile proporre si veda l’articolo di Frewen & Lanius riportato in bibliografia.
2. Letteralmente “azione differita” oaprès coup.
3. Ci sembra importante citare autori fra i più rappresentativi come Winnicott, Khan, Bion, Aulagnier, Green, Bollas, che hanno ripreso, ognuno con sfumature personali, il tema di carenze assistenziali non necessariamente vissute immediatamente come drammatiche, ma che si ripetono e si prolungano nel tempo, con effetti traumatici. Questa modalità traumatica “strisciante” passa per lo più inosservata ed è trascurata sia dal soggetto colpito sia dall’ambiente che lo circonda.
4. Il CAPS è un test Giunti O.S. Pertanto le informazioni sulle caratteristiche del test sono riportate secondo la descrizione che ne fa la casa editrice.
5. Il dipartimento degli Affari dei Veterani degli Stati Uniti (in inglese United States Department of  Veterans Affairs) è il dicastero che si occupa degli ex-combattenti delle forze armate. Nel 1930 venne creata l’agenzia governativa Veteran Administration, un’agenzia federale per coordinare nel miglior modo gli aiuti ai veterani di guerra. Nel 1988, il presidente Ronald Reagan trasformò la Veteran Administrationin un dipartimento federale.
6. Si veda bibliografia per l’elenco*
7. Si veda bibliografia per l’elenco**
8. Nella nostra concezione lo consideriamo in opposizione alla “psicologia ortopedica” che mira ad eliminare il sintomo considerandolo uno scomodo intruso.

Bibliografia e sitografia:

• Amati Mehler, J. (1989), Fobie in Trattato di psicoanalisi a cura di A. Semi – Vol. II. Raffaello Cortina Editore.
• DSM-IV-TR, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Created by American Psychiatric Association, published on July, 2000.
• Freud, S. (1894), Ossessioni e fobie, OSF, 2, Boringhieri.
• Freud, S. (1895), Progetto di una psicologia. O.S.F. 2.
• Freud, S. (1908), Analisi della fobia di un bambino di cinque anni. (Caso del piccolo Hans), OSF., 5, Boringhieri.
• Freud, S.(1925), Inibizione Sintomo e Angoscia
• http://www.giuntipsy.it/catalogo/test/caps
• https://www.spiweb.it
• https://www.istitutobeck.com/neuroscienze-trauma
• Lacan, J. (1966), La chose freudienne, in Ecrits. Seuil: Paris. 1966.
• Frewen, Lanius (2006) Toward a Psychobiology of Posttraumatic Self-Dysregulation Reexperiencing, Hyperarousal, Dissociation, and Emotional Numbing. Ann. N.Y. Acad. Sci. pp 110–124
• Sherin, J.E., Nemeroff, C.B. (2011), Post-traumatic stress disorder: the neurobiological impact of psychological trauma. (on PubMed)
• https://www.amisi.it

* Blake DD, Weathers FW, Nagy LM, Kaloupek DG, Klauminzer G, Charney DS, Keane TM.1990. A clinician rating scale for assessing current and lifetime PTSD: the CAPS-1. Behav Ther 13:187-188. 

Blake DD, Weathers FW, Nagy LM, Kaloupek DG, Gusman FD, Charney DS, Keane TM.1995. The development of a Clinician-Administered PTSD Scale. J Trauma Stress 8:75-90.

** Blanchard EB, Hickling EJ, Taylor AE, Forneris CA, Loos WR, Jaccard J. 1995a. Effects of varying scoring rules of the ClinicianAdministered PTSD Scale (CAPS) for the diagnosis of post-traumatic stress disorder in motor vehicle accident victims. Behav Res Ther 33:471-475.

Fleming MP, Difede J. 1999. Effects of varying scoring rules of the Clinician Administered PTSD Scale (CAPS) for the diagnosis of PTSD after acute burn injury. J Trauma Stress 12:535-542.

Weathers, F. W., Blake, D. D., Krinsley, K. E., Haddad, W., Ruscio, A. M., Keane, T. M., & Huska, J. A. (1998). The reliability and validity of the Clinician-Administered PTSD Scale (CAPS). Manuscript submitted for publication.

Weathers FW, Ruscio AM, Keane TM. 1999. Psychometric properties of nine scoring rules for the Clinician-Administered Posttraumatic Stress Disorder Scale. Psychol Assess 11:124-133.