Encopresi: Lo sporco dentro

Preambolo:  Epitome ragionata di un caso clinico felicemente risolto

Fino a poco tempo fa, per me il termine era solo un complesso di fonemi totalmente astratti,  che esprimeva la nozione di una sporcizia malata, praticamente degenerata, putrescente. Monopolio dell’attività diurna del maschio, soprattutto nei momenti di tensione epicritica della giornata, si configurava come una di quelle sgradevoli necessità contingenti da imparare, per sostenere l’esame di psicopatologia infantile e quindi dimenticarsene al più presto, come  superflua, ipotetica, anzi: irreale alterazione funzionale, utile solo a definire l’eziologia del “clochardismo”. Sua sorella minore, di natura liquida, che consideravo molto più interessante ed articolata, mi risultava essere una pratica quasi esclusivamente notturna e appartenere ad entrambi i sessi, dato che coinvolgeva molto di più la maturazione di centri neurali specializzati, piuttosto chel’evoluzione della psicomotricità organizzata. Comunque, nel corso della mia carriera professionale, ebbi a confrontarmi con differenti casi di Enuresi persistente in soggetti adulti ma l’Encopresi (ἐνκόπρος) mi si presentò solo poco tempo fa, tramite Carmine, un giovane imprenditore. Personaggio estremamente interessante e molto sicuro di sé,  aveva saputo conciliare l’irruenza pulsionale tipica della sua genìa  con la solida pragmaticitá delle stirpi celtiche. Volitivo e gran lavoratore, ė riuscito, malgrado la crisi, a costruirsi  dal  nulla la classica “fabrichetta” con numerosi dipendenti, corredandola con la doverosa Porsche argentata, necessaria a sfrecciare per le vie di Milano, felicemente assecondato da un’armonica  fauna femminile. Malauguratamente, il quadro idilliaco risulta compromesso da imbarazzanti, reiterati ed opprimenti episodi di defecazione incontrollabile, che lo martoriano continuamente, avvelenandogli l’esistenza, impedendogli pertanto  di  godersi appieno il meritato successo.

I quadri di riferimento anatomo-fisiologici tipici (Clisma opaco, proctosigmoidoscopia, esplorazione rettale…) evidenziano una condizione di assoluta normalità somatica, anzi: è stato lo stesso proctologo a indicargli una possibile origine psicogena del disturbo, motivo per cui è venuto in consultazione. Il problema, secondo le modalità canoniche, si era manifestato in prima media, dopo la rottura traumatica con l’ambiente  protettivo e rassicurante della scuola elementare, dove Carmelo, alto e robusto, torreggiava su tutti i compagni, più mingherlini, e le maestre svolgevano un benefico ruolo di protezione materna.

Riporto qui senza ulteriore indugio, la conclusione del mio unico caso clinico di trattamento dell’Encopresi, in quanto lo scopo principale di questo scritto è di illustrate alcune ipotesi teoriche, che spero innovative, tese a approfondire e  accrescere la conoscenza di quel complesso e ancora parzialmente irresoluto intrigo di fenomeni somatopsichici che Freud per primo definì in termini di “Fissazione anale”.

 «…È proprio così, la trattenevo, la trattenevo fino allo spasmo, fino a quando mi pareva di scoppiare, poi di colpo, mollavo tutto il pacchetto nelle mutande, impestando l’aria con il mio odore di merda… guardavo compagni e insegnanti schifati e inorriditi, ma io ero contento, perché mi vendicavo dei brutti voti, delle prese in giro, dell’allontanamento che m’imponevano, la solitudine, il rancore, il mio senso d’impotenza e di sconfitta, tutto finiva in quella puzza  oleosa che spandevo beato e che per me aveva l’amato profumino della giusta vendetta (ecco l’esatto significato dell’espressione francese ‘jet’emmerde’)… Mi succede ancora adesso, quando gli operai mi rompono troppo le balle mi  cago addosso, per punirli, sottometterli, sfidarli, perché io sono il padrone… Lo facevo apposta, l’ho sempre fatto apposta ma non me ne rendevo conto, per trentotto anni ho creduto di essere la vittima di un sortilegio crudele, di un malocchio, ma invece ero solo un carnefice di merda…»

• 1 L’intelligenza di un apparato autonomo

In questo lavoro considererò la funzione escrementizia (associandola al rigurgito/merecismo) a partire dallo svezzamento, quando progressivamente inizia l’azione di controllo da parte dell’Io e delle strutture anatomo-fisiologiche ad esso collegate, come il protoprecursore di ogni ulteriore attività psichica connessa alla difesa primaria, ovvero all’espulsione del graduale  incremento tensionale lungo la direttrice interno-esterno. In altri termini, mediante l’evacuazione delle feci si struttura la proiezione, sia in quantità fisiologiche, sia in quelle proporzioni definibili come “zone patologiche”. Di più, escremento e proiezione costituiscono il binomio universale, unitamente al latte/introiezione, (direttrice esterno-interno), su cui viene a edificarsi tutto l’edificio intrapsichico.

Della vitale importanza della fase anale, personalmente stimo che, dal punto di vista psicoanalitico, tutto sia stato scritto, elucidato, sistematizzato. Si è così indagato sulla sua capacità di condizionare l’equilibrio pulsionale, evidenziandone le possibilità dielasticizzare  o irrigidire gli schermi iconici, fino a determinarneil gradiente nel destino del complesso edipico. Oggi riconosciamo come tale stadio evolutivo influisca sulla formazione delle funzioni logico-superiori, sulle capacità artistiche e persino sulla precisione delle acquisizioni di orientamento spazio/temporale. Ivi compresa l’attitudine alla matematica (trascurandone in questa sede le derivate funzionali nella predisposizione politica, in quella religiosa e nei comportamenti  sociali, sia collettivi  che individuali).

Tuttavia, è a partire dalla pubblicazione del capolavoro di Michael D. Gershon: “Il Secondo Cervello” (UTET 2004) che  l’intestino viene ad assumere una nuova, eccezionale ed inaspettata dimensione:  «…Sappiamo che, per quanto il concetto possa apparire inadeguato, il sistema gastroenterico è dotato di un cervello. Lo sgradevole intestino è più intellettuale del cuore e potrebbe avere una capacità “emozionale” superiore. È il solo organo a contenere un sistema nervoso intrinseco in grado di mediare i riflessi in completa assenza di input dal cervello o dal midollo spinale...Il sistema nervoso enterico è una curiosità, un residuo che abbiamo conservato dal nostro passato evolutivo. Di certo, non suona come qualcosa che possa attirare l’interesse ditutti, invece dovrebbe. Un sistema nervoso enterico è presente in ciascuno dei nostri predecessori nel corso di milioni di anni di storia dell’evoluzione che ci separa dal primo animale dotato di spina dorsale. Quindi, il sistema nervoso enterico deve essere più di una reliquia. Il sistema nervoso enterico è, di fatto, un centro di elaborazione–dati moderno e pieno di vita, che ci consente di portare a termine alcuni compiti molto importanti e spiacevoli senza alcuno sforzo mentale.»

Infatti, il secondo cervello o sistema nervoso enterico è a tutti gli effetti un sito indipendente di integrazione ed elaborazioneneurale dotatodi una fitta rete nervosa (si stima che nelle pareti interne del tratto gastrointestinale siano presenti centinaia di milioni di neuroni) ed il ruolo che svolge è in gran parte indipendente dal sistema nervoso centrale, a cui è strettamente collegato dal sistema nervoso autonomo, ma da  cui non dipende per il suo funzionamento.

L’intestino, in particolare, ė l’unico organo che manifesta attività riflessa a prescindere dall’input ricevuto dal sistema nervoso centrale. Questo significa che anche se vengono recise le fibre del nervo vago – il decimo nervo cranico che rappresenta la grande via di comunicazione tra cervello e organi della cavità toracica e addominale – l’attività riflessa (il riflesso peristaltico) non si interrompe. Questo perché le funzioni di digestione e assorbimento dei nutrienti sono di fondamentale importanza per la sopravvivenza dell’organismo al punto che l’evoluzione ha dotato l’intestino di un sistema nervoso intrinseco autonomo, appunto denominato secondo cervello, che gli permette di portare a termine i suoi compiti senza doverattendere  l’autorizzazioneda parte del sistema centrale, dato che svolge il proprio ruolo in un continuo interscambio di informazioni  tra intestino e S.N.C. Tale comunicazione, all’interno dell’asse intestino-cervello (gut-brain axis), è bidirezionale, anche se si ritiene che siano di più i messaggi che partono dall’intestino e raggiungono il sistema nervoso centrale che viceversa. Il secondo cervello può, infatti, inviare segnali di vario tipo, come nauseao malessere, può accumulare stress, emozionarsi e può aiutare a fissare ricordi legati al cibo. Inoltre, è in grado di prendere decisioni in modo totalmente autonomo: inconsapevolmente, quando viene allentato il controllo razionale, si attiva quello viscerale che può prendere il sopravvento ed “imporre” la sua decisione. La gestione della vita, quindi, si basa sul controllo integrato da parte di entrambi i cervelli e delle loro reciproche memorie interagenti.

La particolare sinergia e il continuo scambio di informazioni tra i due cervelli è possibile grazie al vasto patrimonio neurochimico di cui dispone il sistema nervoso enterico, comparabile solo a quello del sistema nervoso centrale. Inoltre, il sistema nervoso enterico risulta essere l’unica ripartizione del sistema nervoso periferico ad esserne dotato: le cellule di entrambi i cervelli parlano la stessa lingua chimica, usano gli stessi mediatori. Ad esempio, la serotonina, un neurotrasmettitore che nel cervello svolge diverse funzioni e, tra queste, ricopre un ruolo importante nella regolazione dell’umore, viene prodotta per il 95% dalle cellule enterocromoaffini distribuite lungo la mucosa intestinale. La serotonina è in grado di mediare diverse funzioni del tratto gastrointestinale tra cui non solo la peristalsi, segmentazione e la secrezione, ma anche la vasodilatazione e la percezione di dolore e nausea mediante attivazionedi diverse famiglie di recettori. Questo comporta, ad esempio, la segnalazione tramite il nervo vago del senso di sazietà ma anche delle sensazioni di fastidio e malessere percepite. Per tutti questi motivi, fin dall’antichità, l’intestino viene considerato il fulcro e il simbolo del benessere di tutto l’organismo: salute, malattia e invecchiamento sono in stretta relazione con il suo stato. L’epitelio intestinale rappresenta la più ampia interfaccia dell’intera struttura con il mondo esterno ed è dotato di potenti e sofisticati meccanismi per facilitare l’assorbimento di nutrienti e bloccare l’ingresso di sostanze potenzialmente nocive, a condizione però che l’epitelio intestinale goda di uno stato di perfetta integrità: “Uomo che caca non ė mai morto” recitava, a pieno titolo, uno dei principi cardine della Scuola di Medicina Salernitana, la massima Autorità scientifica in campo medico nell’intero continente europeo del XXII- XIII secolo.

 Sede delle decisioni viscerali, spontanee, inconsapevoli e autonome, il sistema gastrointestinale può essere considerato l’organo sensoriale più grande del corpo: avverte le variazioni pulsionali dello psichismo profondo, e lavora unicamente a livello inconscio. In effetti, quando il sistema nervoso enterico funziona correttamente non raggiunge mai la soglia della percezione poiché esso svolge le sue funzioni in modo autonomo enon connesso alla Coscienza. Solo nei casi in cui imessaggi che partano dall’intestino e raggiungano il sistema nervoso centrale come segnali di allarme o sensazioni di malessere, sono percepiti anche a livello conscio. Il dolore e il fastidio che provengono dall’addome potrebbero essere provocati da anomalie fisiche o chimiche presenti nell’intestino stesso, pertanto, potrebbe essere lo stesso sistema nervoso enterico, tramite il sistema neuroendocrinologo immunitario interconnesso, a segnalare, tramite produzione di ansia e depressione, lo scatenarsi di vari disturbi enterici, e questo avviene indipendentemente dai comandi ricevuti dal sistema nervoso centrale.

Ma vi è di più: all’interno dell’intestino coesiste un altro organo: il microbioma intestinale, un ecosistema microbico costituito da migliaia di miliardi di microrganismi – il microbiota intestinale – il cui peso supera il kilogrammo. Essi si trovano principalmente nel colon, dove la lentezza di transito del contenuto intestinale rispetto ad altri distretti e  dei residui alimentari creano l’ambiente ottimale per la loro sopravvivenza eproliferazione. Viene stimato che il numero di cellule microbiche che risiedono nel lume, sia maggiore di circa 10 volte rispetto al numero totale di cellule del nostro organismo, che siano piú di mille le specie batteriche presenti e, infine, che tali batteri posseggano una quantità di geni 150 volte superiore a quella del genoma umano. Il microbiota e il suo patrimonio genetico forniscono gli attributi genetici e metabolici che permettono di ottenere importanti nutrienti e di favorire l’omeostasi dell’organismo. Il microbioma rappresenta il riflesso di pressioni selettive evolutive sia riguardanti l’ospite sia le cellule microbiche. Le regole ecologiche che governano la struttura dei diversi microrganismi presenti nell’intestino si basano sul concetto di mutualismo tra le specie presenti. Il microbioma è pertanto in grado di codificare determinate funzioni che si ritiene possano avere un impatto sulla fisiologia umana e sul comportamento in generale. Recenti ricerche sul microbioma hanno dimostrato che la sua influenza si estende ben oltre il tratto gastrointestinale, giocando un ruolo  importante nello sviluppo e nel funzionamento del sistema nervoso centrale. In effetti, il microbioma svolge, tra le altre, funzioni sia di riconoscimento sia di sintesi di ormoni neuroendocrini e produce fattori neuroattivi, capaci cioè di comunicare non solo con il sistema nervoso enterico ma anche con il sistema nervoso centrale. Infatti, è ormai accertato che tra le sostanze  fornite dai batteri figurano anche i neurotrasmettitori come serotonina, dopamina, noradrenalina, acetilcolina ecc., di cui i microrganismi possiedono i relativi recettori. Si può dunque affermare che la colonizzazione microbica intestinale postnatale avviene in parallelo con lo sviluppo cognitivo e svolge un importante ruolo nello sviluppo e maturazione di sistemi chiave che riguardano i meccanismi di programmazione e apprendimento. In questo senso, stanno aumentando le evidenze che comprovano come l’attività psichica in fase di sviluppo possa essere influenzata dal microbioma, così come il cervello può influire sul microbioma in termini di componenti  e funzioni, inducendo in tale modo profondi cambiamenti nella motilità gastrointestinale

L’ipotesi che a questo punto mi s’impone e qui propongo, che mi sembra lecita e giustificabile, è che sia un’alterazione, o persino una momentanea interruzione, della comunicazione tra il sistema nervoso enterico e il sistema nervoso centrale – quasi sicuramente di origine gravidica connessa a traumatismo intra-uterino – a produrre ciò che definiamo in termini di ‘fissazione anale’.

• 2 Un orifizio in continua evoluzione

Desidero concludere queste mie riflessioni dedicate all’importanza della fase anale, e alla relativa estensione della sua fissazione, soffermandomi su un problema marginale che tuttavia da anni ha per me rappresentato un problema insoluto. Raccontava Ferenczi chein alcuni casi si opera uno spostamento delle pulsioni dall’alto verso il basso, dinamismo cui egli stesso dette il nome di “Anfimissi”, contrapponendo tale involuzione dell’organizzazione libidica alla “Teoria Cloacale”di Freud.  All’interno di questo movimento co-pulsionale, verso la zona fallica confluiscono fonti, spinte e oggetti  pre-edipiciche compongono gli erotismi orali, anali, uretrali, in direzione di un solo apparente primato genitale. Anfimissi significa quindi una coesistenza parallela, non convergente, degli erotismi parziali senza però che si attui quell’amalgama e quell’integrazione che  assicura il primato della sessualità prima fallica e poi genitale. L’anfimissi  è dunque, per sua  intrinseca natura,pregenitale, polimorfa e perversa, tributaria soprattutto della fase anale e ad essa sottomessa (si confronti a questo proposito Internet e tutti i film, pornografici o meno). Anni fa ebbi in seduta una giovane che coltivava con assidua determinazione l’abitudine di procurarsi ripetuti orgasmi clitoridei durante la defecazione, mediante una masturbazione indecorosa che, sinceramente, mi procurava un leggero ribrezzo ma il  desiderio di scoprirne l’origine era dominante in me.

Ora, un interessantissimo studio norvegese dedicato all’origine dell’ano “Getting to the bottom of anal evolution “ pubblicato sulla rivista Zoologischer Anzeiger, stabilisce con evidenza che avere un canale alimentare con due aperture, come avviene nei viventi più evoluti, garantisce due principali vantaggi: 1º: un animale può ingerire nuovi alimenti mentre sta ancora digerendo il pasto precedente, fatto che può senza dubbio aumentarne l’efficienza e longevità;  2º: un apparato digerente  che preveda bocca e ano si può differenziare, sviluppandosi in organi e sezioni con funzioni sempre più complesse e specifiche. Nel Primate ad esempio, il cibo compie un lungo percorso, che passa per bocca, faringe, epiglottide, esofago, intestino tenue ed infine intestino crasso, la cui porzione più distale  è costituita appunto dal retto. Tuttavia, ė incredibile il numero di specie dotate di un’unica apertura, orale, che funge sia da bocca che da ano. Tali animali sono classificati come Aprocti  (meduse, coralli, anemoni, molluschi, vermi, spugne) mentre quelli provvisti di uno sbocco secondario per l’espulsione delle feci sono detti Proctodeati.  Inoltre, alcuni Platelminti, come il Thysanozoon posseggono ani multipli, dato che la zona ventrale è cosparsa di un numero considerevole  di tali aperture.

Tuttavia, proseguendo la loro  ricerca sull’origine filogenetica dell’ano, Hejnol e Martín-Duràn forniscono prove molto interessanti che ricollegano l’evoluzione dell’ano a un’altra  struttura, quella che alcuni degli animali più primordiali utilizzano per riprodursi. I ricercatori si concentrano sugli Aceli, un gruppo di animali estremamente primitivi, simili a piccoli vermi appiattiti lunghi pochi millimetri. Queste creature marine non hanno intestino né ano e sono pure privi del sistema circolatorio e respiratorio. In sostanza, non hanno alcuna cavità, i loro corpi sono solidi. Ma per riprodursi creano sperma, rilasciandolo attraverso un’apertura corporea chiamata “gonoporo”, un canale ambulacrale che s’irradia dalla bocca e unisce le deiezioni con il passaggio delle cellule germinali prodotte dall’apparato sessuale, presente anche in altri invertrebati, che serve proprio all’emissione di sperma o uova, oltre che all’eliminazione delle scorie, in un’indifferente commistione oro-sessuo-fecale. L’ipotesi che progressivamente si è affacciata  è dunque che  l’evoluzione dell’ano sia strettamente connessa  con quella del gonoporo e gli studi genetici di Hejnol e Martín-Duràn sembrano  confermarla pienamente : «La nostra ipotesi è che l’apertura anale  sia un derivato evolutivo del gonoporo». 

Nicola Peluffo sosteneva che il fenomeno della Regressione fosse puramente descrittivo, e pertanto fallace, in quanto nel concetto di “Fissazione” è inscritta l’assenza del movimento, la sua cristallizzazione in momento statico assoluto. Quindi non può esserci progresso né regresso, solo immobilità.

Ora, nello sgomento totale scaturisce spontaneo l’interrogativo: «ammettendo che essa esista,  a quale stadio evolutivo della filogenesi animale l’anfimissi ci rimanderebbe?

© Pier Luigi Bolmida